自诉人：(身份基本情况)    

    被告人：(同上)    

    案由：(列明案件罪名)    

    诉讼请求：    

    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。    

    事实与理由：    

    ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)    

    证据来源：    

    此致    

    ΧΧ人民法院    

    附：本诉状副本　　　　份    

    自诉人：                                                      

    年　月　日