刑事反诉状    

    反诉人：（本诉被告人）基本情况    

    被反诉人：（本诉自诉人）基本情况    

    反诉请求：    

    •••••（写明追究被反诉人的刑事责任）    

    事实与理由：    

    •••••（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）    

    证据来源：    

    ••••（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）    

    此致    

    ΧΧ人民法院    

    附：本反诉状副本　　份    

    反诉人：    

    年 月 日