申请人：（基本情况）

    请求事项：

    延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书

    事实与理由：

    （写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）

    此致

    ΧΧ　　人民法院

    申请人：

    年 月 日